2019年,青岛崂山区医保局坚持问题导向、民生导向,解决常驻异地备案、生育转移接续、贫困人口医疗保障等6类堵点难点,在优化服务、强化监管等方面取得显著成效。医保覆盖面持续扩大,全区医保参保人数32.2万人,全年办理医疗费用报销2.67亿元,为8500人发放生育费用1.53亿元。一年来,群众就医待遇更好了,跑腿更少了,办事更快了,“救命钱”更安全了。

  优化提升经办流程,努力提高群众满意度

  破解异地就医障碍,为人才流动提供有效支点。在山东全省率先开通常驻异地备案“绿色通道”,将原有4类申办材料简化为1张报表即可在线实时备案,实现批量“秒办”和“零跑腿”,解决外地就医职工的“燃眉之急”,6家省市主流媒体报道,13家大型企业的3000余名职工受益;结合主题教育,与青岛市局联动,在全市率先运用“一事一议”解决外来职工生育保险异地接续无法享受待遇的难题;合理调整审核标准和报销比例,解决了外地急诊住院不能报销难题;建立医保关系转移内部衔接机制,解决了医保账户异地提取难题,让外来工作创业人员享受及时的医疗保障,为区域招才引智营造舒适环境。

  创新医疗救助方式,实现医保扶贫全覆盖。在青岛全市率先推出贫困人员医疗保险即时代缴机制,新增贫困人员身份认定后保费由区财政即时代缴,不需自行缴费后再报销,防止断保导致“因病致贫”、“因病返贫”,实现及时精准的医保扶贫。全年共救助29855人次,发放救助金1315.7万元,低保特困人员确保100%参保。

  强化窗口服务软硬件建设,经办效率不断提升。积极应对“问政山东”所反映的问题,窗口人员通过中继线可以随时接听六通咨询电话,确保热线畅通无阻;克服人员不足的困难,加大培训和挖潜力度,打造“一专多能”人才,实行全员AB角互补和窗口“综合柜员制”,确保完成“5+2”延时服务、职权下放等任务,一线经办效率实现新提升;积极推行医保信息化,网办率达96%以上;首批5个医保工作站向“家门口”下沉服务,省时省力获群众点赞。

  发挥支付和价格管理优势,让参保人得到真正实惠

  积极推进多元复合式支付方式改革。在全面实施总额预算包干的基础上,对定点医院推行按病种付费支付方式,辖区二级以上医院主动参与按疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革,严格管控结算费用,挤出医疗费用的“水分”;对精神类疾病住院治疗、康复治疗等长期、慢性病医疗服务实行按床日付费;探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励提供适宜的中医药服务,全面提升基金支付的标准化和科学化水平。

  加快谈判药品推广使用和医保价格政策的落实。通过集中培训和实地指导,全面落实国家药品集采首批25种药品的使用保障任务和两批次医保最高支付限价政策;做好公立医院药品零差率政策的落地和监控,督促公立医院严格执行取消医用耗材加成,破除“以药养医”、“加成牟利”积弊,显著降低患者就医药费负担。

  强化基金安全监管,稳稳看牢百姓“救命钱”

  流程再造助推执法提效。积极应对执法人员不足、协议稽查与行政处罚两种执法手段并存的现状,避免多头执法、重复检查,在全市率先推出整合执法新模式,实现程序互通、证据互用、处置互补,提升执法效能,该局在全市医保基金监管培训会上作了典型发言;实行“执法+第三方支持”监管,创新引入财务、医疗等第三方力量提供技术支持,提高基金监管的专业化水平。

  打击欺诈骗保“手不软”。实行“事前资格审查、事中结算审核、事后稽查执法”的全流程监管,将重点医院、重点科室和重点医师作为整治突破口,深入开展“风暴行动”和“百日行动”,医药机构排查覆盖率100%,约谈警示36家,审核扣款21家,稽查处罚31家,追回违规基金35万元,是去年同期的7倍,确保基金的安全有效运行。

  扩大宣传覆盖面,提高医保政策群众知晓度

  “三进三服务”落地有声。将“医疗保障惠民生”主题宣传延伸至所有街道社区,进医院、药店、企业宣讲30余次,通过集中宣传、调研座谈、调查问卷、驻点服务等形式,广泛宣传医保政策和惠民举措,掌握社区群众和医药机构现实需求,通过在大厅、医保工作站设立“欢迎找茬”意见箱等形式,收集解决群众意见建议25条,在服务群众、服务机构、服务社会中践行医保人的初心使命。

  “线上+线下”联动宣传。梳理医保政策,制作了涵盖人生5个阶段的“卡通宣传册”,用“接地气”的语言让医保政策变的通俗易懂,提高老百姓接受度;线上通过“微崂山”“崂山医保”公众号、崂山电视台等进行广泛宣传,“一文读懂你的医保”政策解读信息阅读量突破2000余次,制作“医疗保障呵护一生”服务型公益广告和“打击欺诈骗保”监管型公益广告,在崂山电视台黄金档交替播出,提高了医保政策和监管职能的社会知晓度。